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Las directrices internacionales basadas en la evidencia (OMS, 2014) recomiendan encarecidamente aconsejar a las mujeres embarazadas dependientes de opiáceos que utilicen el tratamiento sustitutivo en lugar de intentar la desintoxicación de opiáceos.

Las directrices internacionales basadas en la evidencia (OMS, 2014) recomiendan encarecidamente aconsejar a las mujeres embarazadas dependientes de opiáceos que inicien o continúen el tratamiento de sustitución con metadona o buprenorfina.

En 2 revisiones sistemáticas (EMCDDA 2014, Minozzi et al., 2013) el tratamiento sustitutivo de las mujeres embarazadas resultó efectivo en:

• la reducción de las tasas de abandono, especialmente en el grupo de metadona (buprenorfina frente a metadona: RR 0,64, IC del 95%: 0,41 a 1,01, 3 estudios, N = 223)
• mayor peso al nacer, especialmente en el grupo de buprenorfina (buprenorfina frente a metadona: MD =-365.45 g, IC del 95%-673,84 a-57,07, 2 estudios, N = 150)
• la reducción del consumo durante el embarazo, especialmente en el grupo de morfina oral lenta (morfina oral lenta frente a metadona: RR 2,40, IC del 95%: 1,00 a 5,77, 1 estudio, N = 48)

Una revisión sistemática con metaanálisis (Zedler et al, 2016, 3 ECA, N = 223 y 15 estudios observacionales, N = 1 923), compararon buprenorfina con metadona para tratar a mujeres embarazadas con trastorno de consumo de opiáceos y encontraron:

• mejores resultados obstétricos con buprenorfina
• menor riesgo de parto prematuro (RR = 0,40, IC del 95%: = 0,18 a 0,91)
• mayor peso al nacer (diferencia de medias ponderada (DMP) = 277g, IC del 95%: = 104 a 450)
• mayor circunferencia de la cabeza (DMP = 0,90 cm, IC del 95%: = 0,14 a 1,66)

En una revisión sistemática de cinco ensayos de control aleatorios (N = 184 participantes, OMS 2009) se halló que la asistencia psicosocial (manejo de contingencias, refuerzo de la comunidad, apoyo psicoterapéutico y terapia familiar) combinada con tratamiento farmacológico fueron efectivos en:

• el aumento de las tasas de finalización del tratamiento (RR 1,68, IC del 95%: 1,11 a 2,55, evidencia de calidad moderada);
• la reducción de las tasas de recidiva en el seguimiento (RR 0,41, IC del 95%: 0,27 a 0,62, evidencia de calidad moderada).

En una revisión sistemática (OMS, 2009, 3 ECA, N = 388) se halló que el tratamiento con metadona más intervención psicosocial en comparación con tratamiento con metadona sólo era más efectivo en:

• la reducción del consumo de heroína (RR 0,69, IC del 95%: 0,53 a 0,91)

En un estudio nacional de cohortes (Pierce et al., 2015, N = 151 983) se halló que los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico con terapia de opiáceos con apoyo psicológico tenían:

• menos riesgo de intoxicación mortal por drogas en comparación con los inscritos sólo en la intervención psicológica (cociente de riesgo ajustado para apoyo psicológico únicamente, aHR = 2,07, IC del 95%: 1,75 a 2,46)

En una revisión sistemática (OMS, 2009, 3RCTs, N = 505) se halló que el tratamiento de sustitución con metadona era más efectivo que la abstinencia de opiáceos seguida por placebo en:

• el aumento de la adherencia al tratamiento (RR 3,05, IC del 95%: 1,75 a 5,35);
• la reducción del consumo de opiáceos ilícitos (RR 0,32, IC del 95%: 0,23 a 0,44).

Estudios observacionales hallaron que la tasa de mortalidad en tratamiento con metadona era aproximadamente un tercio de la tasa fuera de tratamiento (RR 0,37, IC del 95%: 0,29 a 0,48).

En un ECA (N = 253) se halló que la metadona reducía el riesgo de infección por VIH en aproximadamente un 50% (RR 0,45, IC del 95%: 0,35 a 0,59) y en 3 estudios observacionales (N = 43 035) se halló una reducción similar en los índices de seroconversión (RR 0,36, IC del 95%: 0,19 a 0,66) en comparación con abstinencia o ningún tratamiento.

En una revisión sistemática (Gowing et al., 2017, 27 ECA, N = 3 048) se halló que la buprenorfina y la metadona para la retirada asistida de opiáceos eran igualmente efectivas en los resultados de tratamiento y no se detectó ninguna diferencia entre los dos medicamentos en términos de:

• tasas de finalización (RR 1,04, IC del 95%: 0,91 a 1,20, ECA = 5; N = 457, calidad moderada)
• duración media del tratamiento (DM 1,30 días, IC del 95%: − 8,11 a 10,72, ECA = 2, N = 82, calidad baja)

En una revisión sistemática (Mattick et al., 2014) se observó que la terapia de mantenimiento con metadona era estadísticamente más efectiva que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina en:

• mejora de la adherencia al tratamiento
  • en estudios de dosis flexibles (RR 0,83, IC del 95%: 0,72 a 0,95, 5 estudios, N = 788);
  • en estudios de dosis bajas (TMM ≤ 40mg, BUP 2-6 mg) (RR 0,67, IC del 95%: 0,52 a 0,87, 3 estudios, N = 253);
• no se observó diferencia en la reducción del consumo de opiáceos medido por análisis de orina (DME-0,11; IC del 95%-0,23 a 0,02, 8 estudios, N = 1027) o autoinformado (DME-0,11; IC del 95%-0,28 a 0,07, 4 estudios, N = 501)

Sin embargo, a dosis medias (MMT 40-85 mg, BUP 7-15 mg) y dosis altas (MMT ≥ 16 mg, BUP ≥ 85 mg) no se hallaron diferencias entre el tratamiento con metadona y con buprenorfina en:

• la mejora de la adherencia al tratamiento
  • dosis medianas (RR 0,87, IC del 95%: 0,69 a 1,10, 7 estudios, N = 780)
  • dosis altas (RR 0,79, IC del 95%: 0,02 a 3,16, 1 estudio, N = 134)
• la reducción del consumo de opiáceos medida por análisis de orina o autoinforme

En una síntesis de evidencia (OMS, 2009) y más recientemente en una revisión sistemática (Mattick et al., 2014) se halló que el tratamiento de sustitución de buprenorfina era más efectivo que el placebo en:

• la mejora de la retención en el tratamiento
  • a dosis bajas (2-6mg) (RR 1,50, IC del 95%: 1,19 a 1,88, 5 estudios, N = 1131);
  • a dosis medias (7-15mg) (RR 1,50, IC del 95%: 1,19 a 1,88, 4 estudios, N = 1);
  • a dosis altas (≥ 16mg) (RR 1,82, IC del 95%: 1,15 a 2,90, 5 estudios, N = 1001)
• la reducción del número de análisis de orina positivos a morfina- solamente en dosis altas (DME – 1,17, IC del 95%: 1,85 a 0,49, 3 estudios, N = 729)

En una revisión sistemática con metaanálisis (Gates et al., 2016, 23 ECA, N = 4 045) se halló que las terapias conductuales (incluyendo terapias cognitivo-conductuales (TCC), las entrevistas motivacionales (MI) y el manejo de contingencias) eran más efectivas que las condiciones de control en:

• completar el tratamiento (tamaño del efecto (TE) 0,71, IC del 95%: 0,63 a 0,78, 11 estudios, N = 1 424)
• reducir el consumo (MD 5,67, IC del 95%: 3,08 a 8,26, seis estudios, N = 1 144)
• mejora de la abstinencia (RR 2,55, IC del 95%: 1,34 a 4,83, seis estudios, N = 1 166)
• reducir los síntomas de dependencia (diferencia de medias estandarizada (DME) 4,15, IC del 95%: 1,67 a 6,63, cuatro estudios, N = 889)
• reducir los problemas relacionados con el cannabis (DME 3,34, IC del 95%: 1,26 a 5,42, seis estudios, N = 2 202)

El mismo metaanálisis también encontró que:

• Las intervenciones de más de cuatro sesiones impartidas durante más de un mes (de alta intensidad) produjeron resultados consistentemente mejorados (particularmente en términos de frecuencia de consumo de cannabis y severidad de la dependencia) a corto plazo en comparación con las intervenciones de baja intensidad
• La evidencia más consistente apoya el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de mejora motivacional (TMM) y particularmente su combinación para ayudar con la reducción de la frecuencia del consumo de cannabis y la severidad de la dependencia a comienzos del seguimiento
• Los datos de cinco de seis estudios apoyaron la utilidad de añadir incentivos basados en cupones para análisis de orina negativos a cannabis para mejorar el efecto del tratamiento en la frecuencia del consumo de cannabis

La evidencia sobre la asesoría en materia de drogas, el apoyo social, la prevención de recaídas y la meditación de atención plena (mindfulness) fue débil porque los estudios identificados fueron pocos, la información sobre los resultados del tratamiento es insuficiente y las tasas de adherencia al tratamiento son bajas.

Las terapias conductuales dirigidas específicamente a adolescentes se analizaron en una revisión sistemática sin metaanálisis (Hogue et al., 2014, 8 ECA) que llegó a las mismas conclusiones: ver comentario para el resto del texto

• La TCC está bien establecida, pero fue superada por tratamientos de familia en varios ensayos
• La TCC a nivel de grupo o a nivel individual es igualmente efectiva
• La EM como único enfoque ha dado resultados mixtos
• Los modelos integrados uniformemente tuvieron buenos resultados

En una revisión sin metaanálisis (Werb et al., 2016, 9 estudios, N = 10 699) se halló que el tratamiento obligatorio de drogas (incluidos los centros de detención de drogas, el tratamiento de pacientes hospitalizados a corto (21 días) y a largo plazo (6 meses), el tratamiento comunitario, el tratamiento ambulatorio en grupo y el tratamiento en prisión) no tenían efecto en:

• el consumo de drogas o reincidencia criminal sobre otros métodos (78% de los estudios)
• dos estudios (22%) detectaron impactos negativos del tratamiento obligatorio en la reincidencia criminal en comparación con los grupos de control
• sólo dos estudios (22%) observaron un impacto significativo del tratamiento obligatorios de pacientes a largo plazo sobre la reincidencia criminal: uno reportó un tamaño de efecto pequeño sobre la reincidencia después de dos años, y uno encontró un menor riesgo de consumo de drogas dentro de una semana de liberación de tratamiento obligatorio